全国患者安全警報: 医療用ベッド、台車、ベッドレール、ベッドグラブハンドルおよび横方向回転装置: 挟み込みまたは転落による死亡の危険性 (NatPSA/2023/010/MHRA)

MHRA には、医療用ベッド、ベッド柵、台車、肥満患者用ベッド、横方向回転装置、ベッドのグラブハンドルに関連した挟み込みや転落による死亡や重傷の報告が引き続き寄せられています。

発行日：2023 年 8 月 30 日

参照番号:NatPSA/2023/010/MHRA

このアラートは次の者による行動を対象としています。すべての急性期および地域医療機関、ケアホーム、設備提供者、職業医療機関を含む、医療用ベッド、トロリー、ベッドレール、ベッドグラブハンドルおよび横方向回転装置の使用、購入、処方、メンテナンスに責任を負うすべての人々セラピストと早期介入チーム。

MHRA は、医療用ベッド、ベッドレール (ベッド安全レールとも呼ばれる)、トロリー、肥満患者用ベッド、横向き回転装置、およびベッドグラブハンドル (ベッドレバーまたはベッドグラブハンドルとも呼ばれる) に関連した挟み込みや転落による死亡および重傷の報告を引き続き受けています。ベッドスティック）。 NHS によれば、胸や首がベッド柵に挟まれることは現在「絶対に起こらない出来事」としてリストされています (2018 年 11 位)。

調査によると、死亡には、不適切なリスク評価、メンテナンスの問題、典型的な体格の成人が使用するように設計されたベッドを低身長の子供や成人が使用したことなどの要因が関与していることが判明しました。

他のリスク要因（不適切な使用や非互換性など）は、ベッドレールの管理と安全な使用に関する MHRA の最新ガイダンスに含まれており、適切なリスク評価の一部として考慮される必要があります。 リスク評価の例は、ガイダンスの付録 1 に記載されています。 適切なベッドレールの評価は、すべての患者の臨床評価に定期的に組み込まれるべきです。

医療用ベッドには 2 つの国際基準があり、挟み込みのリスクを軽減するために許容される隙間に関する要件が含まれています。 BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 は成人用ベッドの規格であり、特殊な解剖学的構造（つまり身体的構造）を持つ子供および成人用の医療用ベッドおよび簡易ベッド用の別の規格 BS EN 50637:2017 があります。体格が 146 cm 未満、体重が 40 kg 未満、または BMI が 17 未満）、身体的に小さい患者は小さな隙間に閉じ込められる可能性があるためです。

非定型的な解剖学的構造を持つ子供と成人は、非準拠のベッドを使用する臨床的理由がない限り、BS EN 50637:2017 に準拠したベッドまたは簡易ベッドを使用する必要があり、リスクを軽減するために講じる必要がある手順を含めて文書化する必要があります。 以前は子供用として使用されていた可能性のある古いベッドは、2017 年に導入されたこの基準に定められた要件を満たしていない可能性があるため、これらのベッドに閉じ込められる危険性が高くなる可能性があります。

時期: できるだけ早く開始し、2024 年 3 月 1 日までに完了する

2018年1月1日から2022年12月31日までに、MHRAは医療用ベッド、ベッドレール、台車、肥満患者用ベッド、横方向回転装置、ベッドグラブハンドルに関連した死亡に関する18件の報告と、重傷を負った54件の報告を受け取った。 その大半は挟み込みや転倒によるものでした。

転倒事故の調査では、定期的なメンテナンスや整備の際に交換すべき部品の磨耗や破損が原因である可能性が高いことが判明することがよくありましたが、それらの部品は実施されなかったか、不適切に実施されていました。

閉じ込めに関する事件には、次のような要因が関与していることが判明しました。

アクション 2 。 該当するスタッフに対するトレーニングは、その役割に関連したものである必要があり、必要に応じて、これらの機器のリスクと操作、介護者/患者へのトレーニングの提供、問題の報告、サービスとメンテナンス、およびリスク評価が含まれます。

アクション 3 。 医療機器管理システム (在庫/データベース) の詳細については、医療機器の管理に関する MHRA のガイダンスを参照してください。 これには、少なくとも、メーカー、メーカーとモデル、ロット番号、場所、デバイスの最終サービスの日付が含まれている必要があります。